入会フォーム

入会申し込みフォーム

下記入会申し込みフォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

 私は理学療法士及び作業療法士法（昭和40年法律第137号）第3条による作業療法士の免許を有し、岩手県内に勤務または居住し、当法人の目的に賛同するものであり、貴会に正会員として入会いたしたく、入会金と年会費を添えてここに申し込み致します。
氏名※必須
フリガナ※必須
2023,R5,令和5など ※新卒の方は免許登録申請中の年を入力
※個人への案内を配信する際に使用します。
※添付ファイルが受信可能なメールを推奨します。
※自宅者は「自宅」と入力
　※〇〇部、〇〇科など
勤務先（自宅）住所※必須

※会からの案内を配信する際に使用します。
※入会費・年会費の振込領収書の画像を添付してください。※5MBまで

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください。

ページの上に戻る